فیزیوتراپی خوب در تهرانپارس

نکروز آواسکولار در سر استخوان ران یک نوع استئونکروزیس  استخوان به دلیل اختلال در خونرسانی در استخوان ران است. تقریباً 10000 تا 20000 مورد جدید هر ساله فقط در ایالات متحده گزارش شده است.این بیماری می تواند به دلایل مختلف اعم از تروماتیک یا غیر تروماتیک در ناحیه ایجاد شود. این علل شامل شکستگی ، دررفتگی مزمن، استفاده از داروهای استروئیدی ، استفاده طولانی مدت از الکل  ، انعقاد خون ، دلایل مادرزادی میباشد.  نکروز آواسکول سر استخوان ران یک بیماری ناتوان کننده است و یک وضعیت خاص است که متخصصان مراقبت های بهداشتی را ملزم به هوشیاری برای مداخله آن می کند. این مقاله شامل مروری بر علت و مدیریت این عارضه است که نکات مهم  بالینی مربوطه را ارائه می دهد.

اکثر خونرسانی به سر استخوان ران ، از شاخه های داخلی و جانبی circumflex استخوان ران (profunda femoris) صورت می گیرد ، که خود شاخه ای از شریان فمور است (profunda femoris شاخه نفوذی عمقی فوقانی فمور است). شریان های استخوان فمور شامل میانی و جانبی آناستوموزی را تشکیل می دهند تا حلقه ای در اطراف گردن استخوان ران ایجاد شود ، که از آن بسیاری از شریان های کوچک شاخه میگیرند تا سر استخوان ران را خونرسانی کنند. یکی دیگر از منابع مستقیم خونرسانی از سرخرگ foveal ، به عنوان شريان اصلی رباط Teresاست.  لیگامان Teres  سر استخوان ران و حفره را بهم متصل می کند. شریان foveal درون رباط جریان دارد ،  سهم خونرسانی آن فقط کودکان قابل توجه است. دو آناستوموز جریان خون جانبی (هر چند کم و محدود) برای حمایت از سر استخوان ران را فراهم می کند. یکی از آنها آناستوموزهای صلیبی است که بین شریان گلوتئال تحتانی و شریان فمور circumflex داخلی قرار دارد. مورد دیگر آناستوموز تروکانتر است ، که بین شریان گلوتئال فوقانی و شریان های استخوان ران دورانی circumflex/ داخلی و جانبی قرار دارد. شریان های گلوتئال فوقانی و تحتانی هر دو شاخه هایی هستند که از شریان ایلیاک داخلی (که به عنوان شریان هیپوگاستریک نیز شناخته می شود) منشعب میشوند که شریان اصلی لگن است و بخشی از باسن و ران خلفی را خونرسانی می کند.  شریان iliac داخلی از شریان iliac مشترک ، که به نوبه خود از آئورت می آید ناشی می شود. 
سر استخوان ران با استابولوم مفصل و مفصل ران ایجاد می شود. خونرسانی استابولوم به طور عمده از شاخه استابولار شریان ابتراتور، همراه با مشارکت شاخه های ناحیه شریان ابتراتور و شاخه های عمیق شریان گلوتئال فوقانی حاصل می شود.  به دلیل گردش خون جانبی محدود ، اختلال در خونرسانی به سر استخوان ران می تواند منجر به ایسکمی و نکروز بعدی شود. اگر ترمیم و بازسازی عروق خونی به موقع اتفاق نیفتد ، منجر به مرگ تدریجی استخوانی و پوکی استخوان ها و به دنبال آن کلابس سطح مفصلی و درنهایت آرتریت دژنراتیو می شود. 
اتیولوژی
بسیاری از علل می توانند موجب این عوارض شوند. یکی از شایع ترین عوارض تروماتیک، شکستگی گردن استخوان ران یا دررفتگی سر استخوان ران از استابولوم است. هنگامی که این نوع تروما رخ می دهد ، خون رسانی به سر استخوان ران می تواند به راحتی مختل شود و منجر به نکروز آواسکولار شود. پوکی استخوان نتیجه 15 تا 50 درصد شکستگی های گردن استخوان ران و 10 تا 25 درصد دررفتگی های لگن است.
استفاده از استروئید مزمن و مصرف بیش از حد الکل نشان دهنده بخش عمده ای از علل غیر تروماتیک است که به بیش از 80٪ از آنها کمک می کند. استئونکروز مرتبط با استروئید ، دومین علت شایع استئونکروز به طور کلی ، پس از تروما است. علیرغم شواهد نشان دهنده ارتباط بین استفاده از استروئید و استئونکروز ، پاتوفیزیولوژی دقیقی مشخص نیست و احتمالاً چند عامل دخیل هستند.  به احتمال زیاد جمع عواملی مانند آمبولی چربی ، هیپرتروفی سلولهای چربی منجر به افزایش فشار داخل استخوانی ، اختلال عملکرد اندوتلیال ، هایپرلیپیدمی و ناهنجاری stem cell pool مغز استخوان در این عارضه دخیل هستند. همه اینها به ایسکمی و نکروز بعدی منجر می شود.  به همین ترتیب استئونکروز ناشی از الکل نیز به خوبی ثابت نشده است ، اما به احتمال زیاد ناشی از هیپرتروفی و ​​تکثیر سلول های چربی مغز استخوان ، تغییرات سطح لیپیدهای سرمی ، انسداد رگهای خونی ، افزایش فشار داخل استخوانی و عدم وجود پرفیوژن می باشد.
بیماری سلول داسی شکل (sickle cell) اغلب می تواند باعث پوکی استخوان شود. گلبول های قرمز بدشکل و ناقص  مانع جریان خون می شود که منجر به ایسکمی و انفارکتوس استخوانی می شود و سر استخوان ران در این بیماران شایع ترین محل استئونکروز است.  اختلالات التهابی خود ایمنی و مزمن ، به عنوان مثال ، لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) ، به خوبی شناخته شده است که با پوکی استخوان سر استخوان ران همراه است. خطر ابتلا به این بیماری معمولاً به درمان طولانی مدت استروئید مرتبط میشود، اگرچه در مواردی که در افراد با مصرف دوز پایین استروئیدی هم گزارش شده است.

دلایل مهم دیگری نیز وجود دارد که از نظر بالینی دارای اهمیت بسیار کمتری هستند اما از نظر بالینی مهم است که یکی از آنها Legg-Calve-Perthes است.
 Legg-Calve-Perthes نکروز ایدیوپاتیک آواسکال سر استخوان ران است که بر کودکان تأثیر می گذارد. عدم خونرسانی باعث نکروز در سر استخوان ران می شود که منجر به ناهنجاری می شود و بیمار را در معرض خطر ابتلا به استئوآرتریت و یا از دست دادن دامنه حرکت (ROM) قرار می دهد. این بیماری طی چهار مرحله پیشرفت می کند.
1- مرحله اولیه / نکروز - هنگامی که خون رسانی مختل می شود ، و نکروز شروع می شود
 2-تکه تکه شدن(fragmentation) - هنگامی که استخوان سالم در مقابل استخوان نکروتیکی مقاومت می کند و آن را با استخوان بافته جایگزین می کند که این بافت، ضعیف و مستعد شکسته شدن و فروپاشی است 
3-استخوان سازی مجدد(REOSSIFICATION) - هنگامی که استخوان قوی تر ایجاد می شود.
4-بازسازی (HEALING) - هنگامی که رشد مجدد استخوان کامل است ، و شکل نهایی ایجاد می شود (طبیعی یا غیر طبیعی ، بسته به آسیب های وارد شده در مرحله قطعه قطعه شدن) بستگی به میزان آسیب در دوره FRAGMENTATION دارد.


همه گیرشناسی(epidemiology)
 تخمین زده می شود که شیوع نکروز آواسکولار در ناحیه سر استخوان ران در ایالات متحده با سرعتی بین 20000 تا 30000 مورد جدید در هر سال اتفاق می افتد و 10٪ از تقریبا 250000 آرتروپلاستی مفصل ران را که سالانه انجام می شود را شامل میگردد.این درصد قابل مقایسه با بروز ۰ 0.01 درصد در کشورهای آلمانی زبان و بروز1.9درصد در 100000نفر در ژاپن است. هیچ ارتباطی با نژاد وجود ندارد ، مگر در مواردی که مربوط به بیماری سلول داسی است ، که بیشتر در بیماران تبار آفریقایی مشاهده می شود. به طور کلی ، این بیماری در مردان شایع تر از زنان است ، با مطالعات تخمینی به نسبت از 3 به 1 تا 5 به 1.  متوسط ​​سن در درمان 33 تا 38 سال است.
پاتوفیزیولوژی 
مکانیسم های دقیق پاتوفیزیولوژیک در مورد نکروز آواسکولار سر استخوان ران ، همیشه واضح نیستند و عموماً چند فاکتوری محسوب می شوند. صرف نظر از فاکتورهای سرعت دهنده عارضه ،  در واقع مرگ استئوسیت ها و مغز استخوان که ناشی از وجود جریان خون ناکافی به  استخوان زیر غضروف قسمت پروکسیمال سر فمور میباشد که در این بیماران دیده میشود. این مرگ سلولی در نهایت  به کلابس سراستخوان ران و استئوآرتریت متعاقب آن منجر می شود ،وباید در مراحل اولیه به طور مؤثر درمان شود.



تاریخچه و بررسی جسمی
 بیماران ممکن است در مراحل اولیه بدون علامت باشند. با این حال ، هنگامی که آنها علامت دار می شوند ، شکایت بیمار معمولاً از درد ران است که ممکن است به کشاله ران و یا مفصل ران منتقل شود. این نوع درد معمولاً با فعالیت هایی مانند پیاده روی و بالا رفتن از پله هاافزایش و با استراحت کاهش می یابد. درد اغلب حتی در صورت عدم حرکت وجود خواهد داشت.  برخی از یافته های معاینه بدنی که حاکی از پوکی استخوان در ناحیه سر استخوان ران است محدوده حرکت کاهش یافته، درد هنگام abduction و چرخش داخلی و  لمس ناحیه لگن ایجاد میشود.

ارزیابی

شناسایی زودهنگام می تواند بر نتایج تأثیر بگذارد. تشخیص از طریق انطباق ارزیابی بالینی با تصویربرداری انجام می شود. تصویربرداری می تواند شامل اشعه ایکس ، اسکن استخوان رادیونوکلئید و تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) باشد. استفاده از تصویربرداری در زمینه علائم بیمار می تواند راهنمایی مهمی جهت درمان مناسب باشد. رادیوگرافی فیلم ساده معمولاً در دو پلن به دست می آید و از فیلم های جانبی قدامی-خلفی و وضعیت ضربدری طرفی ساق (frog leg lateral) استفاده می شود. رادیوگرافی ممکن است بوسیله تابش اشعه به ناحیه زیر غضروفی(subchondral) ، که “علامت هلال” pathognomonic که ، علامت کلابس زیر غضروفی است را نمایان سازد.. جذب Technetium-99m می تواند “علامت دونات” را نشان دهد ، این یک حلقه افزایش جذب در اطراف مرکز سرد( مرکز کم خون و یا دارای اختلال گردش خون ناحیه استخوانی) است. این علامت نشان دهنده شتاب فعالیت استخوانی در زمان نشان گذاری یا علامت گذاری ناحیه ، جایی که استخوان در حال واکنش با استخوان مرده تلاقی می کند ، می باشد. MRI عامل طلایی در تشخیص بیماری پوکی استخوان است. اگرچه هر دو اشعه ایکس و اسکن رادیونوکلئید می توانند به تشخیص کمک کنند ، اما به اندازه MRI حساس نیستند. و نمی توانند باندازه آن قابل اعتماد در نشان دادن شواهد رادیوگرافی در اوایل پیشرفت بیماری باشند. MRI می تواند تغییرات مغز استخوان ، اندازه / محل ناحیه نکروز ، اثرات بر غضروف استابولار ، عمق فروپاشی و کلابس و غیره را به تصویر بکشد. که هنگام بررسی پیش آگهی بیمار و تدوین یک برنامه مراقبت ، فوق العاده مفید هستند.

پس از به دست آوردن نتایج مطلوب تصویربرداری ، می توان میزان نکروز را طبقه بندی کرد. در حالی که چندین سیستم مرحله بندی وجود دارد ، متداول ترین آن سیستم مرحله بندی اشتاینبرگ است.

این هفت مرحله را به شرح زیر مشخص می کند: سیستم نمایش استاینبرگ

مراحل

مرحله 0رادیوگرافی طبیعی ، اسکن استخوان و MRI طبیعی

I رادیوگرافی معمولی ، اسکن استخوانی غیر طبیعی و یا تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی IA ملایم (شامل کمتر از 15٪ از سر استخوان ران). IB متوسط ​​(شامل 15 تا 30 درصد از سر استخوان ران) IC شدید (شامل بیش از 30٪ از سر استخوان ران)

II تغییر کیستیک و اسکلروتیک سر استخوان ران IIA خفیف (شامل کمتر از 15٪ از سر استخوان ران) IIB متوسط ​​(شامل 15٪ تا 30٪ از سر استخوان ران) IIC شدید (شامل بیش از 30٪ از سر استخوان ران)

III فروپاشی زیر قشرکورتیکال (علامت هلال) بدون فلت کردن سر استخوان ران IIIA خفیف (شامل کمتر از 15٪ از سر استخوان ران) IIIB متوسط ​​(شامل 15 تا 30 درصد از سر استخوان ران) IIIC شدید (شامل بیش از 30٪ از سر استخوان ران)

IV فلت کردن سر استخوان ران یا سقوط سر استخوان ران IVA خفیف (شامل کمتر از 15٪ از سر استخوان ران) IVB متوسط ​​(شامل 15 تا 30 درصد از سر استخوان ران) IVC شدید (شامل بیش از 30٪ از سر استخوان ران)

V باریک شدن فضای مشترک و / یا تغییرات استابولار VA خفیف VB متوسط VC شدید بیماری پیشرفته بیماری دژنراتیو مفصل

یک کارآزمایی آزمایشگاهی برای کمک به رد سایر علل درد لگن و همچنین ارزیابی عوامل comorbid(همراه) در بیماران مشکوک به پوکی استخوان انجام می شود. یک آزمایش ممکن است شامل
 یک شمارش کامل خون (CBC) 
، پانل لیپید
 ، میزان رسوب گلبول های قرمز (ESR) ،
 پروتئین واکنشی (PCR ،
 فاکتور روماتوئید (RF) ، 
آنتی بادی ضد هسته ای (ANA) ،
 پپتید سیترولینیزه ضد چرخه ای ( آنتی CCP) ،
 و الکتروفورز هموگلوبین شود.
 ANA بالا و / یا RF یک فرایند خود ایمنی فعال را نشان می دهد اما غیر خاص است. هر دو ESR و CRP در فرآیندهای التهابی بالا می روند اما غیر اختصاصی هستند. آنتی بادی های ضد CCP بالا برای آرتریت روماتوئید علامت اختصاصی است ، در حالی که الکتروفورز هموگلوبین که HbS با غلظت کم HbF  ، نشان دهنده بیماری سلول داسی است.  CBC نشانگر شواهد کم خونی normocytic یا میکروسیتیک با افزایش تعداد رتیکولوسیت ها نیز با تشخیص بیماری سلول داسی مطابقت دارد. آرتریت روماتوئید و بیماری سلول داسی دو عاملی هستند که می تواند پیشرفت پوکی استخوان در ناحیه سر استخوان ران را تسریع کند و حتی بدون استئونکروز می تواند باعث درد لگن شود.

انجام بیوپسی اغلب ضروری نیست ، زیرا تشخیص دقیق با استفاده از تصویربرداری  و ارزیابی بالینی انجام می شود. اگر بیوپسی انجام شود ، با این وجود ، یافته های مشخصه بافت شناسی نکروز ترابکولار (بیش از 50٪ لاکوناهای خالی استئوسیت) و hematopoetic نکروتیک بدون شواهد التهاب ، سلولهای توموری یا سپسیس ممکن است یافت شود .  به طور مشابه ، مطالعات آنژیوگرافی به طور معمول انجام نمی شود ، اگرچه آنها تجسم خوبی از عروق را ارائه می دهند و ممکن است به تحقیقات و درک آسیب شناسی بیماری کمک کنند. 

درمان و مدیریت عارضه
مدیریت نکروز آواسکولار سر فمور از درمان محافظه کار تا تهاجمی متغیر است. درمان دقیق مورد استفاده بستگی به بسیاری از عوامل دارد و هر بیمار باید  خود را برای بهبود شرایط مورد ارزیابی قرار دهد. چنین عواملی شامل سن بیمار ، میزان درد / ناراحتی ، محل و میزان ابتلا به نکروز ،عوامل comorbidities و اینکه آیا کلابس مفصلی رخ داده است یا خیر میشود.
 روشهای درمانی بهتر در مرحله قبل از کلابس انجام شود و گزینه های عملی و غیر عملی را نیز شامل می شود. در صورت عدم درمان ، نکروز سر استخوان ران ممکن است در عرض 2 تا 3 سال منجر به شکستگی های ساب کندرال شود. 

تصمیمات درمانی باید مبتنی بر مرحله ضایعات باشد اما عمدتاً بستگی به کلابس و یا عدم کلابس دارد. به طور کلی ، درمان های غیر جراحی و یا رفع فشار core می تواند در ضایعات بدون علامت و علامت کوچک و متوسط ​​قبل از کلابس ، با ارزش باشند. ضایعات با اندازه متوسط ​​و بزرگتر می توانند با پیوند استخوان (گرفت عروقی یا غیر عروقی)درمان شوند. 
اگر کلابس فمور رخ داده یا درگیری استابولار وجود داشته باشد ، آرتروپلاستی انجام می شود.

مدیریت محافظه کارانه انواع درمان های غیر جراحی را دربر می گیرد. این موارد ممکن است شامل فیزیوتراپی ، تحمل وزن محدود ، قطع الکل ، قطع درمان با استروئید ، داروهای کنترل درد و داروهای هدفمند باشد. از آنجا که نکروز آواسکولار در سر استخوان ران ، تغییرات چشمگیری در زمان پیشرفت و یا کلابس نشان می دهد ، ولی شواهد چشمگیرو زیاد نیستند. هیچ توافقی در مورد درمان های محافظه کارانه وجود ندارد. بااین وجود ضایعات بدون علامت کوچک که قادر به رفع خودبخودی هستند ، بیشتر پیشرفت می کنند و نیاز به درمان دارند. وازودیلاتورها ، استاتینها ، بیس فسفوناتها و ضد انعقادها در تلاش برای تجدید و بازسازی عروقی در سر استخوان ران استفاده می شوند. vasodilator ها ، از جمله ایلوپروست (PGI2) ، برای کاهش فشار داخل استخوانی در نظر گرفته شده است و باعث افزایش جریان خون می شود.استاتینها به منظور کاهش تمایز سلولهای بنیادی به سلولهای چربی عمل می کنند ، و مجدداً قصد دارند فشار خون داخل بدن را برای پرفیوژن بهتر کاهش دهند. ضد انعقادها ، مانند انوکساپارین برای جلوگیری از پیشرفت پوکی استخوان به دلیل افزایش انعقاد پذیری و بروز ترومبوآمبولیک مورد استفاده قرار می گیرند. بیس فسفوناتها ، از جمله آلندرونات ، پروسه پوکی استخوان را بخاطر کاهش جذب استخوان مهار می کند.علیرغم تنوع گزینه های موجود برای درمان دارویی ، در حال حاضر توافق عمده ای در مورد اثربخش تر بودن هیچ یک از این عوامل نسبت به یکدیگر وجود ندارد. تزریق داخل مفصلی استروئید به طور کلی توصیه نمی شود. اگرچه ممکن است باعث تسکین درد شود ، معمولاً اثرات آن کوتاه مدت است و استفاده از آنها می تواند باعث وخیم تر شدن نکروز آواسکولار شود. [29]

برای کسانی که به درمان تهاجمی بیشتری نیاز دارند ، چندین گزینه جراحی وجود دارد. آنها در دسته بندی هایی قرار می گیرند که شامل روش های نگهدارنده مفصل یا بازسازی مفصل است. مداخلات حفظ مفصل شامل رفع فشار هسته ، پیوند استخوان ، استفاده ازروش های بیولوژیک و / یا روشهای درمانی سلولی است. در حالی که مداخلات بازسازی مستلزم جایگزینی است. رفع فشار موضعی از طریق برداشتن (از طریق دریل کردن) بافت آسیب دیده از داخل استخوان ران به منظور کاهش فشار و افزایش پرفیوژن است و شایع ترین مداخله در مراحل قبل از کلابس است.

از سلول درمانی به عنوان کمکی برای رفع فشار core استفاده شده است و گزارش شده است که بی خطر بوده و نتایج کلینیکی کاهش سرعت پیشرفت عارضه را نشان می دهد. به طور کلی ، فشرده سازی هسته نتایج خوبی را نشان داده و گزینه مناسبی برای ضایعات بدون علامت کوچک و یا ضایعات با علامت متوسط ​​ به نظر می رسد. با این حال ، هنگامی که سر استخوان ران فرو ریخت ، اثر آن مشخص نیست .

پیوند استخوان جایگزینی برای درمان ضایعات در اندازه بزرگتر ویا ضایعات زودرس بدون کلابس است. پیوند استخوان را می توان از قسمت دیگری از بدن خود بیمار (autograft) ، از قسمت دیگری از بدن خود بیمار به همراه عروق دست نخورده (پیوند استخوانی عروقی) یا از شخص دیگری از طریق استخوان وی (آلوگرافت) انجام داد.

پیوند استخوانی عروقی دارای ارزش و بازده زیادی برای آوردن خون جدید به ناحیه است که می تواند باعث بهبود عروق استخوان شود و به طور بالقوه باعث احیای ناحیه نکروتیک شود.

استئوتومی با از بین بردن قسمتهایی از استخوان برای تغییر توزیع وزن مفصل به استخوان سالم و غیر درگیر است. این روش ها معمولاً شامل روشهای بین تروکانتریک چرخشی یا داخل تروکانتریک زاویه دار هستند که در آن می توان ناحیه نکروتیک سر استخوان ران را از مناطق دارای فشار وزن دور کرد و از نظر تئوریک به بهبودی یا تأخیر پیشرفت می انجامد.

اگر آسیب زیاد باشد ، کلابس یا درگیری استابولوم رخ میدهد که ممکن است آرتروپلاستی نیازباشد. این روش شامل جراحی ball and socket و قراردادن پروتز است. در حالی که قبلا روش های ترکیبی موفق بودند ، در بیست سال گذشته پیشرفتهایی در زمینه سخت افزارهایی از قبیل surface bearing ها با میزان اصطکاک کم رخ داده اشت که نتیجه تعویض مفصل ران را درجهت کنترل پوکی استخوان بهبود بخشیده است.

تشخیص های افتراقی
علائم نکروز آواسکولار سر فمور با سایر موارد مهم که در تشخیص افتراقی وجود دارد ، همپوشانی دارند.
 از این عوارض میتوان از (bone marrow edema syndrom (bmes ، پوکی استخوان گذرا(aka transient osteoprosis)  که معمولاً به عنوان یک واکنش  به یک آسیب یا افزایش در فعالیت بدنی یا استئوآرتریت رخ می دهد،نامبرد. 
این عارضه میتواند بصورت  دردناگهانی لگن ، سریع و گاه آتروماتیک را ایجادکند که محدود به خودش است و به طور معمول در طی یک سال برطرف می شود. MRI معمولاً در جهت تشخیص ورم گسترده مغز استخوان، که عارضه ای ناشناخته است ، میتواند بکار برود. یکی دیگر از شرایطی که می تواند برای پوکی استخوان سر پروگزیمال استخوان ران سردرگمی در تشخیص ایجاد کند ، یک شکستگی تحت عضلانی است که معمولاً به صورت شکستگی پس از ترومای خفیف در افراد مسن دارای زمینه پوکی استخوان منجر به نارسایی subchondral شود.

مشکلاتی که باید در افتراق در نظر بگیرید شامل موارد زیر است:

Complex regional pain syndrome
Inflammatory synovitis
Neoplastic bone conditions
Osteomyelitis
Osteoarthritis
Osteoporosis
Soft tissue trauma

پیش آگهی
پیش آگهی پوکی استخوان سر فمور به عوامل زیادی بستگی دارد. یکی از این نکات روش تشخیص عارضه است. هرچه در مراحل ابتدایی ابتلا به بیماری ، تشخیص انجام شود ، اقدامات پیشگیرانه و پیش آگهی بهتری خواهیم داشت.
عوامل پیش آگهی بدوضعیف
 علاوه بر پیشرفته بودن عارضه  در زمان تشخیص ، برخی از شاخص های دیگر پیش آگهی ضعیف شامل موارد زیر است: 
1-درگیری سر خارجی (بر خلاف داخلی) ،
 2-درگیری بیشتر از یک سوم بخش تحمل کننده وزن سر استخوان ران (توسط MRI مشخص میشود) ،
 3- سن بالاتر از 50 سال است . 
حتی با وجود یک یا چند مورد از این عوامل ، پیش آگهی بیماری می تواند متفاوت باشد و باید پس از ارزیابی مناسب توسط پزشک متخصص تعیین شود

عوارض
عوارض شامل بدتر شدن تدریجی درد مفاصل ، محدودیت حرکت و تحریک در جهت ایجاد آرتروز است.  این عوارض می تواند ناتوانی قابل توجهی در بیماران ایجاد کند.


مشاوره
هنگامی که پزشک خانواده مشکوک به استئونکروز سر استخوان ران میشود ، مشاوره با یک جراح ارتوپد ضروری میگردد.

بازدارندگی و آموزش بیمار
اگر دردی را در لگن ، ران ، و یا باسن تجربه کردید ، بیمار باید مراقبت های پزشکی را شروع کند. همچنین ، باید به جمعیت خاصی از بیماران در مورد عوامل خطر توصیه شود و در صورت لزوم بررسی شوند. از آنجا که نکروز زودرس عروق سر استخوان ران می تواند بدون علامت باشد. نمونه هایی از بیماران در معرض خطر بالاتر عبارتند از:
 افراد تحت درمان با استروئید طولانی مدت ، بیس فسفونات های طولانی مدت ، استفاده بیش از حد از الکل ، هموگلوبینوپاتی ، شیمی درمانی یا بیماران پرتودرمانی ، و کسانی که دچار تروما در لگن و اطراف آن می شوند. 


ارتقاء عملکرد تیم سلامت
تیم های بهداشت و درمان اغلب از بسیاری از اعضای بین حرفه ای تشکیل شده اند و می توانند پزشک ،فیزیوتراپیست ،پرستار یا دستیار پزشک ، داروساز را شامل شوند (اما محدود نمی شوند). کلیه اعضای این تیم که بیماران مبتلا به نکروز آواسکولار مفصل ران را درمان می کنند باید قادر باشند نه تنها شرایط را تشخیص دهند بلکه در یک برنامه مدیریت بهینه شرکت کنند و به صورت مشخص مشاوره تخصصی بتوانند بدهند . داروساز می تواند در ارزیابی رژیم های دارویی ، منجر به AVN و همچنین تلاش برای درمان دارویی AVN پیشقدم شود ، و هرگونه نگرانی را به پزشک گزارش دهد.

در صورت نیاز به عمل جراحی ، یک متخصص ارتوپدی وارد عمل میشودو فیزیوتراپیست و پرستار در آماده کردن بیمار برای جراحی  ، نظارت بر بیمار در حین و بعد از عمل و نظارت بر بررسی میزان کارآیی درمان و همچنین تجویز داروهای بعد از عمل کمک خواهد کرد. و عوارض جانبی را در صورت بروز باید فوراً گزارش دهند.

 متخصصین مراقبت های اولیه ، از جمله پرستاران ، باید مضرات الکل را به بیماران آموزش دهند. همچنین پزشکان باید کمترین دوز مؤثر کورتیکواستروئیدها را تجویز کنند.فیزیوتراپیست ها، پرستاران و پزشکان باید از بیماران در مورد استفاده طولانی مدت کورتیکواستروئیدها در هربار مراجعه به کلینیک در مورد عوارض لگن سوال کنند. داروساز در مورد ضرورت ترک سیگار باید آموزش بیمار را ارائه دهد و می تواند برای کمک به ترک سیگار با پزشک در زمینه داروهای دارویی همکاری کند. بیماران باید در مورد علائم AVN آموزش ببینند تا بتوانند زودتر از متخصصین درخواست کمک کنند.

بهبود آگاهی و آگاهی از نکروز آواسکولار در ناحیه سر استخوان ران برای هر یک از اعضای تیم مراقبت های بهداشتی بین حرفه ای ، می تواند مراقبت از بیمار و نتایج پیش آگهی را بهبود می بخشد. 

تهیه ترجمه توسط فیزیوتراپیست حامد کاظمی-فیزیوتراپی مرکزی شرق تهرانپارس 190 غربی 77740928